陕西汉中职工医保共济政策

　　第三章 改革职工医保个人账户管理

　　第八条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%（不含未建立个人账户的灵活就业人员和单建统筹人员）；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，行政事业单位退休人员划入标准为2022年行政事业单位基本养老金平均水平的2%，企业退休人员（含灵活就业人员）划入标准为2022年企业基本养老金平均水平的2%。

　　单建统筹人员纳入职工医保门诊共济统筹保障范围，按6.5%（含生育保险费）比例缴纳职工医保费的就业人员，退休后享受个人账户和门诊共济待遇。除此之外的其他单建统筹退休人员，不建立个人账户，享受门诊共济待遇。

　　第九条 调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于职工普通门诊制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员普通门诊待遇保障水平。

　　第十条 规范个人账户使用范围。个人账户可用于支付以下费用：

　　（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 

　　（三）推进落实用于缴纳本人及其配偶、父母、子女参加城镇职工大额医疗保险、参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险等经医保部门确定的与基本医疗保险相衔接的社会保险个人缴费部分。

　　第十一条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第十二条 职工及其配偶、父母、子女，凭个人医疗保障凭证（包括医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣；个人账户支付不足的，现金支付。

　　第十三条 个人账户结余资金及利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保人员职工医保关系转移时，原则上个人账户应转入新参保地接续使用，转入地无法接收个人账户余额的，可申请一次性领拨。职工医保参保人员死亡的，其个人账户余额依法继承。

　　第四章 经办服务与结算

　　第十四条 参保患者在定点医疗机构享受普通门诊统筹就医结算实行实名制就医，参保人员按规定比例支付个人负担费用部分，医保基金支付部分由参保地医保经办机构与定点医疗机构定期结算。

　　第十五条 职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围：（一）应从工伤保险基金中支付的；（二）应由第三方负担的；（三）应由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）已享受职工住院、门诊慢特病和特殊药品报销等医保待遇保障，应由参保人员个人自付的医药费用；（六）非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予支付的费用。

　　第十六条 推进门诊费用异地就医直接结算。凡是办理异地居住及转诊转院手续，在备案地产生的符合职工医保门诊共济政策规定的门诊费用，执行我市职工医保门诊统筹待遇标准。具体按基本医疗保险门诊共济异地就医有关规定执行。

　　第十七条 拓宽普通门诊统筹待遇保障渠道。逐步将资质合格、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接，且满足对所售药品实现电子追溯等条件的一级以下定点医疗机构、定点零售药店提供就医用药保障服务纳入职工普通门诊共济保障范围。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店配药结算。

　　探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

　　第十八条 实现职工门诊慢特病与职工门诊共济保障制度有效衔接。我市职工门诊慢特病暂按现行规定执行，待全省统一出台管理办法后另行规定。符合门诊慢特病规定发生的医药费用，执行门诊慢特病支付政策，超过对应病种年度限额的政策范围内费用，可按普通门诊统筹政策支付；在门诊产生的其他费用按普通门诊统筹政策直接支付。