西安市新农合大病保险理赔处理流程
导语 根据《西安市新农合大病保险试点工作实施细则》有关约定，为确保新农合大病保险服务工作的顺利开展，明确大病保险理赔服务流程，确定大病保险核算标准，制定西安市新农合大病保险理赔处理流程。详情请看下文！
1．理赔申请
参合人员经新农合政策获得基本医疗补偿后，在保险期间内年度单次或累计负担合规医疗费用超过0.8万元，由参合人员或其家属到户籍所在地的大病保险服务网点按规定办理大病保险理赔申请手续。
2．理赔资料
参合人员向保险公司提出大病保险申请时应提供以下资料：
① 居民身份证或户口本原件（审核后退回）及复印件；
② 《新型农村合作医疗证》复印件；
③ 诊断证明复印件；
④ 住院费用结算发票原件；
⑤ 住院费用明细清单；
⑥ 医保结算单原件；
⑦ 参合人员银行卡或存折复印件；
⑧ 其它必要材料
3．资料初审
大病保险窗口服务人员收到参合人员大病保险申请资料，核对参合人员身份。对于参合人员还未到新农合报销的，应告之先进行新农合报销；对于参合人员已完成新农合报销的，核算参合人员年度单次或年度累计负担的个人自付费用是否超过大病保险起付线。
如初次核算个人自付费用（包括合规医疗费用与不合规医疗费用）合计未超过大病保险申请标准，则退回资料并告之年度内超过大病保险起付线后再持大病保险申请资料至服务网点申请理赔。
模拟演算1：
张某的合疗本支付单所示：
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年度内单次或累计 |
住院 次数 |
费用支出(2013年) |
||
|
小计 |
个人自付 |
新农合补偿 |
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|
1 |
2754 |
1459 |
1295 |
|
|
2 |
3892 |
2067 |
1825 |
|
|
合计 |
6646 |
3526 |
3120 |
|
注释：张某的个人自付费用3526元，未超过8000元，故不予受理。
如初次核算个人自付费用（包括合规医疗费用与不合规医疗费用）合计超过大病保险申请标准，由大病保险驻点服务人员接收申请资料并向申请人出具《资料交接凭证》。
模拟演算2：
张某的合疗本支付单所示：
|
年度内单次或累计 |
住院 次数 |
费用支出(2013年) |
||
|
小计 |
个人自付 |
新农合补偿 |
||
|
1 |
2754 |
1459 |
1295 |
|
|
2 |
3892 |
2067 |
1825 |
|
|
3 |
9171 |
5132 |
4039 |
|
|
合计 |
15817 |
8658 |
7159 |
|
注释：张某的个人自付费用8658元，已超过8000元，可予以受理。
4．理赔审核
新农合大病保险服务人员对初审通过并接收的参合人员大病保险理赔申请资料进行二次审核。按照新农合大病保险保障责任范围进行个人自付合规医疗费用的核算。
对于审核确定个人自付合规医疗费用未超过新农合大病保险起付线的理赔申请，应在7个工作日内告知申请人并退回申请资料，同时在大病保险管理信息系统进行受理登记，以备年度内累计需要，并做好参保人员解释工作。
模拟演算3：
李某新农合住院补助支付凭证所示：
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|
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|
新农合补助金额 |
8798 |
总费用 |
18008 |
全自费 |
1531 |
|
|
基本医疗范围 |
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|
起付线标准 |
按比例个人支付费用 |
按比例新农合支付费用 |
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|
500 |
7179 |
8798 |
||||
|
备注 |
全自费包括：自费药累计531(其中不合规药费331)，自费医疗耗材及超标准诊疗1000。 |
|||||
注释：李某个人自付合规医疗费=全自费+起付线+按比例个人支付费用-大病保险不予支付项目
=1531+500+7179-331-1000
=7879＜8000
经核算，李某个人自付合规医疗费用为7879,未超过新农合大病保险起付线。
对于审核确定个人自付合规医疗费用已超过城镇大病保险起付线的理赔申请，保险公司应及时在大病保险管理信息系统进行理赔处理。
模拟演算4：
高某新农合住院补助支付凭证所示：
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|
||||||
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新农合补助金额 |
81344.58 |
总费用 |
221788.69 |
全自费 |
97086.93 |
|
|
基本医疗范围 |
||||||
|
起付线标准 |
按比例个人支付费用 |
按比例新农合支付费用 |
||||
|
500 |
42857.18 |
81344.58 |
||||
|
备注: |
自费药累计93559.37(其中不合规医疗费11362.11)，医疗耗材及超标准诊疗3527.56。 |
|||||
注释：高某个人自付合规医疗费=全自费+起付线+按比例个人支付费用-大病保险不予支付项目
=97086.93+500+42857.18-11362.11-3527.56
=140444.11＞8000
经核算，李某个人自付合规医疗费用为140444.11,已超过新农合大病保险起付线，符合大病保险赔付要求，可理算大病保险赔付金。
5．理赔处理
新农合大病保险服务人员根据申请人提供的基本医疗费用结算单等相关诊疗资料进行筛选核算，将参合人员个人自付费用中非大病保险保障范围的不合规医疗费用进行剔除，将相关信息录入大病保险信息系统，并进行审核后，由大病保险信息系统按照大病保险比例分段自动计算赔款金额。
模拟演算5：
高某个人自付合规医疗费=全自费+起付线+按比例个人支付费用-大病保险不予支付项目
=97086.93+500+42857.18-11362.11-3527.56
=140444.11＞8000
高某大病保险补偿计算基础=140444.11-8000
=132444.11
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分段比例 |
计算结果 |
|
42000*50% |
21000 |
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50000*60% |
30000 |
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40444.11*80% |
32355.29 |
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合计 |
83355.29 |
高某获得大病保险补偿金为:83355.29
6．理赔支付
保险公司在事实清楚、材料齐备的前提下，在15个工作日内进行给付，将大病保险赔付金通过银行转账方式转入参合人员个人账户。
7. 资料归档
保险公司将参合人员大病保险赔付资料进行归档处理。
想了解更全面的信息请点击：西安市新农合大病保险办事指南
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