西安贫困人口医疗保障待遇政策（原文）

　　各区(县)医疗保障局、西咸新区医疗保障局、高新区人力资源和社会保障局、国际港务区教育和卫生健康局、市医保经办服务中心：

　　为做好全市贫困人口医疗保障工作，切实落实医疗保障精准扶贫、精准脱贫硬任务，确保贫困人口应保尽保，坚决打赢医保脱贫攻坚战，依据现行医疗保障政策标准，现就西安市贫困人口医疗保障待遇政策通知如下：

　　一、对象范围

　　城乡特困供养人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)、贫困重度残疾人、最低生活保障对象、建档立卡贫困人口(不含2014年、2015年已脱贫户)，以下统称“贫困人口”。

　　二、基本制度

　　(一)城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)：对参加城乡居民医保的贫困患者提供基本医疗保障的制度安排。

　　(二)城乡居民大病保险制度(以下简称“大病保险”)：对参加城乡居民医保的贫困患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

　　(三)医疗救助制度：对贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分给予资助;对贫困人口经基本医疗保险、大病保险支付后，政策范围内合规医疗费用给予救助。

　　(四)“三重保障”制度：将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度保障范围。既严格按照现有支付范围和既定标准保障到位，又不盲目拔高标准、吊高胃口，实现保障自负两适中，妥善治理过度保障。

　　三、基本政策

　　(一)城乡居民医保政策

　　1.参保资助政策。

　　对城乡特困供养人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)、贫困重度残疾人参加城乡居民医保个人缴费部分给予全额资助;对建档立卡贫困人口和未纳入建档立卡贫困人口范围的最低生活保障对象参加城乡居民医保个人缴费部分给予定额资助。

　　2.住院待遇支付政策。

　　2.1最高支付限额：年度最高支付限额为20万元。

　　2.2起付线：一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)为150元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为1200元，三级特等医疗机构为2000元。

　　2.3支付比例：贫困人口住院报销比例在现有的报销比例的基础上，提高10个百分点，即：一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为70%，三级特等医疗机构为60%。

　　3.门诊待遇支付政策。

　　3.1最高支付限额。

　　门诊统筹：年度最高支付限额为200元。

　　门诊慢性病：贫困人口患Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病，其报销封顶线较非贫困人口提高20%。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病年度最高支付限额分别为24000元、9600元、6000元;Ⅳ类大骨节病、氟骨症(中、重度)、慢型克山病年度最高支付限额分别为564元、756元、1800元。

　　患有两种及两种以上同类门诊慢性病，支付时只能享受一种疾病的封顶线;患有Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类慢性病中两种及两种以上不同类门诊慢性病，封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。

　　3.2起付线。

　　门诊统筹起付线标准：不设置起付线。

　　门诊慢性病起付线标准：I类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线统一设置为350元，Ⅳ类门诊慢性病不设起付线。

　　3.3支付比例。

　　门诊统筹支付比例：实行按人头付费，一个医疗保险年度内，一级定点医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心支付比例为60%，定点村卫生室、社区卫生服务站及门诊部支付比例为70%。贫困人口在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付，取消个人负担部分。

　　门诊慢性病支付比例：Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病支付比例65%，其中多耐药肺结核支付比例70%;Ⅳ类门诊慢性病支付比例为70%。

　　门诊特殊病支付比例：少年儿童生长激素缺乏症使用重组人生长激素治疗，恶性肿瘤门诊放化疗，门诊肾透析，器官移植术后服抗排斥药，慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗，强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗，血友病患者使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX和重组人凝血因子Ⅶa等进行替代疗法治疗，精神分裂症患者使用帕利哌酮注射剂等抗精神分裂症长效针剂治疗。统筹基金支付比例为60%，个人负担40%。门诊特殊病种规定的药品在门诊慢性病中不得重复支付。

　　(二)大病保险政策

　　1.最高支付限额：不设最高支付限额。

　　2.起付线：贫困人口大病保险起付线较非贫困人口降低50%，为5000元。

　　3.支付比例：贫困人口大病保险报销比例较非贫困人口提高5%，即：个人年度单次或累计承担的合规费用超过5000元(不含)以上至10万元(含)部分，支付比例为65%，10万元 (不含)以上部分，支付比例为85%。

　　(三)医疗救助政策

　　1.住院救助政策。

　　1.1最高支付限额：城乡特困供养人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)不设年度最高支付限额，其他贫困人口年度最高支付限额为15万元，其中，贫困人口中0-14周岁未成年人年度最高支付限额为20万元。

　　1.2起付线：贫困人口住院救助不设起付线。

　　1.3支付比例：城乡特困人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)给予100%救助，最低生活保障对象、建档立卡贫困人口按照分档累计救助：5万元(含)以下部分按照70%比例给予救助，5万元(不含)以上部分按照80%比例给予救助。最低生活保障对象、建档立卡贫困人口中0-14周岁(含)未成年人，救助比例上浮10%。

　　2.门诊救助政策。

　　2.1日常门诊救助：城乡特困供养人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)日常门诊(购药)给予全额救助。

　　2.2门诊慢性病：城乡特困供养人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)按照100%比例给予救助，不设最高救助限额，其他贫困人口按照70%比例给予救助，每人每年不超过3000元。

　　2.3门诊特殊病：城乡特困供养人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)给予100%救助，不设最高救助限额，其他贫困人口按照70%比例给予救助，每人每年不超过1万元。

　　(四)“三重保障”报销规则

　　建档立卡贫困人口在一级医疗机构(含乡镇卫生院)住院报销，按现行城乡居民医保倾斜政策和标准执行。建档立卡贫困人口中除城乡特困供养人员(社会散居孤儿、事实无人抚养儿童)、最低生活保障对象以外的人员在二级以上医疗机构住院，政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后达不到80%的，纳入医疗救助按规定比例报销。原则上政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障报销后，比例控制在85%以内，防止过度保障。

　　四、报销结算方式

　　贫困人口在市域内各级各类定点医疗机构出院结算享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”一站式服务、一窗口办理、一单制结算，出院结算时贫困患者只需支付个人自负费用即可出院。

　　西安市医疗保障局 2020年5月13日

　　附件

　　西安市贫困人口

　　医疗保障待遇政策汇总表

　　表一：

　　贫困人口居民医保报销政策(住院)

贫困人口住院报销比例提高10个百分点，年度最高支付限额为20万元
级别	一级	二级	三级	三级特等
起付线	150元	400元	1200元	2000元
报销比例	90%	80%	70%	60%

　　表二：

　　贫困人口大病保险报销政策

经居民医保报销后，贫困人口个人年度单次或累计承担的合规费用超过5000元的，其超出部分按分段比例由大病保险给予支付，不设年度最高支付限额
分段范围	报销比例
超过0.5万元（不含）至10万元（含）	65%
超过10万元（不含）以上	85%

　　表三：

　　贫困人口医疗救助政策(住院)

城乡特困供养人员（社会散居孤儿、事实无人抚养儿童）不设年度最高支付限额，其他贫困人口年度最高支付限额为15万元，其中未成年人年度最高支付限额为20万元
贫困类别	报销比例
城乡特困供养人员（社会散居孤儿、事实无人抚养儿童）	住院医疗总费用100%报销
最低生活保障对象、建档立卡贫困人口	5万元（含）以下部分按照70%比例救助；5万元（不含）以上部分按照80%比例救助

　　表四：

　　贫困人口门诊报销政策(一)

门诊统筹	门诊统筹不设置起付线，年度最高支付限额为200元
	一级定点医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心支付比例		60%
	定点村卫生室、社区卫生服务站及门诊部支付比例		70%
	参保贫困人员门诊统筹中的一般诊疗费全额报销，取消个人负担部分
门 诊 慢 性 病	贫困人口患门诊慢性病，报销封顶线较非贫困人口提高20%，I类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线统一设置为350元，Ⅳ类门诊慢性病不设起付线
	Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病支付比例		65%
	多耐药肺结核、Ⅳ类门诊慢性病支付比例		70%
	分 类		封顶线
	Ⅰ类8种	恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症	24000元
	Ⅱ类15种	肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭	9600元
	Ⅲ类 15种	骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核	6000元
	Ⅳ类 3种	大骨节病	564元
		氟骨症（中、重度）	756元
		慢型克山病	1800元
	补偿办法	患有两种及两种以上同类门诊慢性病，支付时只能享受一种疾病的封顶线；患有Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类慢性病中两种及两种以上不同类门诊慢性病，封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。

　　表五：

　　贫困人口门诊报销政策(二)

门诊 慢性 病	医 疗 救 助	贫困人口门诊慢性病医疗费用，经基本医疗保险、大病保险支付后，政策范围内合规医疗费用，城乡特困供养人员（社会散居孤儿、事实无人抚养儿童）按照100%比例给予救助，不设最高救助限额；最低生活保障对象、建档立卡贫困人口按照70%比例给予救助，每人每年不超过3000元。
门诊特殊病	统筹基金支付60%，个人负担40%
	少年儿童生长激素缺乏症使用重组人生长激素治疗，恶性肿瘤门诊放化疗，门诊肾透析，器官移植术后服抗排斥药，慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗，强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗，血友病患者使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX和重组人凝血因子Ⅶa等进行替代疗法治疗，精神分裂症患者使用帕利哌酮注射剂等抗精神分裂症长效针剂治疗
	门诊特殊病种规定的药品在门诊慢性病中不得重复支付。
	医 疗 救 助	贫困人口门诊特殊病医疗费用，经基本医疗保险、大病保险支付后，政策范围内合规医疗费用，城乡特困供养人员（社会散居孤儿、事实无人抚养儿童）按照100%比例给予救助，不设最高救助限额；最低生活保障对象、建档立卡贫困人口按照70%比例给予救助，每人每年不超过1万元。
日常门诊	医 疗 救 助	城乡特困供养人员（社会散居孤儿、事实无人抚养儿童）日常门诊（购药）给予全额救助。