西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（原文）

　　第五章 服务管理

　　第十四条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

　　（一）普通门诊按项目付费，根据门诊共济保障机制运行情况，适时调整支付政策；

　　（二）不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡；

　　（三）积极探索职工医保门诊共济保障在基层医疗机构按人头付费机制。

　　第十五条 适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入职工医保门诊统筹保障范围。推进职工医保门诊统筹定点医疗机构外配处方可在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

　　第十六条 加快推进门诊费用异地就医直接结算，完善异地就医结算医保经办规程。逐步扩大门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构范围，实现全市定点医药机构普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。

　　第十七条 异地长期居住人员和临时外出就医人员异地就医备案后，同步开通职工医保门诊统筹费用直接结算服务，选择在就医地已开通异地结算的定点医疗机构就医时，发生的门诊统筹医疗费用实行联网直接结算。参保人员未按规定办理异地就医备案手续，在异地医疗机构就医发生的门诊统筹费用（门诊抢救除外），统筹基金不予支付。

　　第十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生门诊统筹费用未按规定直接结算的以及在非定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第六章 监督管理

　　第十九条 按照《西安市医疗机构医疗保障定点管理实施细则》《西安市零售药店医疗保障定点管理实施细则》有关规定，完善定点医药机构服务协议，将职工医保门诊统筹纳入协议管理范围和绩效考核内容，强化门诊医保费用审核、稽核检查和绩效管理等措施，加强协议管理，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

　　第二十条 建立完善与门诊共济保障相适应的管理机制，引导参保人员合理利用医疗资源。加强定点医药机构日常监管，规范医药机构服务行为，提升医保服务质量，维护参保人员的合法权益。充分运用大数据、人工智能等新技术，提高日常监管水平。

　　第二十一条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。做好门诊医疗费用的运行监测和分析，确保医保基金平稳运行。

　　第二十二条 加强定点医药机构专项治理，强化监管检查力度，采取专项检查、重点抽查、线索核查等方式，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　第二十三条 深化监管方式创新，积极运用国家医保信息平台智能监管子平台对门诊医疗费用的稽查、审核力度，及时发现、查处和纠正医保违法违规行为。